Nr rozliczenia:
1.  Auto:
2.  Kierowca:
3. Km przed:
4. Ładunki
...............>>>...............
...............>>>...............
...............>>>...............
...............>>>...............
...............>>>...............
5. Km po:
6. Ogólna cena za ładunki:
7. Ogólna cena za paliwo:
8. Uszkodzenia ładunków(cena za uszkodzenia):

                                                Podpis: